6月4日2时54分,武威工务段金昌线路车间副主任张某作为作业担任人,安排车间参加作业人员举行修理作业预备会,安置修理作业安排计划和人员分工,共有5名武威工务段员工和18名劳务工参加K361+850处机械修理作业,指定周某为带班人员。因作业地段处于曲线和通讯不良地段,将担任作业人员防护的防护员调整为中心防护员,将担任应急组的防护员调整为担任作业人员防护的防护员。
6月4日4时20分,依照武威工务段驻站联络员挂号恳求,玉石站车站值班员向列车调度员恳求,列车调度员发布调度指令,自接令时起封闭金昌站至玉石站间下行线分,作业担任人张某带领作业人员从K361+900上行线一侧作业门进入防护网,跨过上下行线分,捣固安稳车按作业计划从玉石站运行至K361+850处开端作业。
6月4日5时16分,承认捣固安稳车毛病无法修正,不能持续作业,作业担任人张某下达作业人员向K364+500处作业地址搬运指令,安排带班人员周某带领15名作业人员跨过上下行线作业门出防护网乘轿车前往K364+500处参加作业,指定原跟从捣固安稳车移动防护的防护员王某担任转场跨线作业人员防护。之后,防护员王某、带班人员周某带领15名作业人员走到毛病捣固安稳车东侧5米方位(K361+820处)路肩上。预备跨过线路期间,作业担任人张某3次敦促跨线分,担任作业人员防护的王某仍在与中心防护员联控K596次旅客列车方位,在中心防护员没有应对的状况下,没有下达制止跨线的指令,没有阻挠人员跨线。带班人员周某在没有承认有无列车经过的状况下,盲目安排跨线人员跨线。因为眺望视野被毛病捣固安稳车阻挠,跨线人员跨过线次旅客列车,在跨过上行线名作业人员已跨过经过上行线名作业人员被带班人员周某阻挠在上下行线路间。
事端发生后,K596次旅客列车副司机、车辆乘务员、乘警马上下车,检查事端现场。司机当即向金昌站陈述,并拨打120、110电话恳求救援和报警。车站接到陈述后当即安排金昌站派出所公安干警等有关人员赶赴事端现场,展开相撞人员抢救作业。经120医务人员承认,9人被撞逝世,其他人员无受伤。现场处置后K596次旅客列车于6时43分区间开车。
(1)带班人员违背《中华人民共和国安全出产法》第五十四条、《铁路安全办理条例》第五条以及《铁路工务安全办理规矩》(铁总运〔2014〕272号)第3.2.2条“经过桥梁、道口或横越线路时,应‘手比、眼看、口呼’,做到‘一停、二看、三经过’,制止抢越线路”、《兰州局集团公司工务部分普速铁路劳作安全卡控办法》(工安函〔2020〕66号)第6条:“制止未承认本线或邻线来车,盲目跨过线条:“在作业人员上道及跨线前应挑选眺望条件杰出地址跨线”等规则,在带领作业人员跨过线路时,没有承认有无列车经过,违章盲目带领作业人员跨过线)现场防护员违背《中华人民共和国安全出产法》第五十四条、《铁路安全办理条例》第五条以及《兰州局集团公司工务部分普速铁路劳作安全卡控办法》(工安函〔2020〕66号)第24条:“防护员在作业时应集中精力,仔细眺望,正确显现和运用信号备品,精确把握列车运作状况,及时、明晰地向一切作业担任人和带班人员告诉开向作业地址的各次列车的预告、开车时分,监督作业人员(机具)及时下道避车”等规则,在明知K596列车挨近、再次联控未得到答复并承认安全的状况下,没有下达制止跨线的指令,没有阻挠跨线)作业担任人违背《中华人民共和国安全出产法》第五十四条、《铁路安全办理条例》第五条以及《铁路经营线施工安全办理办法》(铁运〔2012〕280号)第19条:“施工担任人的主要职责:担任施工现场的安排指挥作业,指挥现场施工、安排施工防护,承认放行列车条件;担任总结剖析施工安排、进展和安全等状况,对施工现场的安全担任”等规则,没有安置跨过线路安全需求留意的几点,不恪守现场防护规则,盲目敦促转场人员跨过线.事端性质和职责确定
1.现场作业标准实行不到位。武威工务段根本作业准则不执行。一是现场防护人员、带班人员安全意识淡漠,执行作业标准不完全,不按规则实行岗位作业职责。二是作业担任人不按既有计划指挥作业,违章暂时改变计划、互换防护和带班人员。三是非正常应急处置不到位,在捣固安稳车呈现毛病,安排转场跨线作业时,没有拟定应急处置计划和提出安全留意事项。
2.现场作业安全危险管控不到位。武威工务段没有结合作业现场实践展开安全危险料想预判。一是未针对下行线无作业门需跨过上行线拟定针对性办法。二是未结合施工地址处于接连曲线区段,存在安全防护视野规模受限的问题拟定卡控办法。三是施工防护计划存在缝隙,联控环节过于杂乱,信息传递冗长,对讲机通话频道繁忙,存在要害行车信息漏传,传递链条不安稳。
要深入罗致事端经验,当即安排而且展开经营线施工安全专项整治,从施工安排领导、施行工程的计划审阅、施工计划编制与批阅、安全协议签定、人员训练等方面全过程对规对标,全面排查现场作业标准不执行、安排不标准、保护办法不执行、作业中违规上下道等问题,加强干部现场盯控,发挥长途监控等科学技术手法效果,加大监督查核,压实安全职责。
针对事端暴露出的问题,科学剖析研判铁路安全办理方面的薄弱环节,经过强化“人防、物防、技防”手法补偿现场安全办理短板,提高现场安全管控才能。要分层、分级严厉对经营线施作业业人员和办理人员展开训练,加强劳务用工办理和训练,树立完好作业安全“自控、互控、他控”职责制,强化要点时段、要点地段、要点环节施作业业安全盯控,保证行车、人身和施工安全。